Lekarze zgodnie podkreślają: dzięki procedurom wypracowanym na polu walki można dziś uratować wielu ludzi. Elementy medycyny taktycznej coraz częściej są wykorzystywane w ratownictwie cywilnym. Zastosowano je m.in. podczas akcji ratunkowej pod Giewontem. – Medycyna taktyczna nie rozwinęłaby się na takim poziomie, gdyby nie misje w Iraku i Afganistanie – przyznają żołnierze.

W Tatrach 22 sierpnia 2019 roku doszło do gwałtownej burzy, w której wyniku zginęły cztery osoby, a ponad 150 było rannych. Jan Krzysztof, naczelnik Tatrzańskiego Ochotniczego Pogotowia Ratunkowego, które jako pierwsze podjęło akcję ratunkową, mówił, że wcześniej nie zanotowano w górach takiej tragedii, jak ta na Giewoncie. „To jest sytuacja, którą można porównać do zamachu terrorystycznego. Rażona została duża grupa przypadkowych ludzi, w tym dzieci. Połamane nogi, rany na ciele, oparzenia”, przyznał w rozmowie z dziennikarzami. Sytuację udało się opanować dzięki wysiłkowi TOPR-u, a także współpracy innych służb: Górskiego Ochotniczego Pogotowia Ratunkowego, Lotniczego Pogotowia Ratunkowego, straży pożarnej i policji.

Andrzej Górka, ratownik medyczny TOPR-u, był jedną z pierwszych osób, które tego feralnego dnia dotarły do poszkodowanych. „Początkowo sądziłem, że lecimy śmigłowcem do poparzeń u dorosłych i zatrzymania krążenia u dziecka. Gdy dolecieliśmy w pobliże kopuły Giewontu, okazało się, że jest tam mnóstwo ludzi potrzebujących natychmiastowej pomocy”, opisuje. „To był wypadek o skali masowej, wydarzenie bez precedensu w dziejach TOPR-u. Prowadziliśmy początkowo reanimację dwójki dzieci, ale szybko przestawiliśmy się na działanie zgodnie ze scenariuszem wypadków masowych, musieliśmy więc ocenić stan poszkodowanych. Nie było to proste, bo działaliśmy w stromym, mokrym i śliskim terenie, przy sporadycznych wyładowaniach atmosferycznych”, wspomina.

Andrzej Górka pracuje jako ratownik medyczny od dziesięciu lat. Praktykuje nie tylko w TOPR-ze, lecz także w szpitalu powiatowym w Zakopanem. Przeszedł również szkolenia z medycyny taktycznej. „Dla mnie medycyna jest jedna. Nie chcę jej dzielić na wojskową i cywilną, bo żołnierze nie mają innej fizjologii niż cywile. W mojej codziennej pracy w zespole ratownictwa medycznego częściej mam do czynienia z pacjentami z problemami internistycznymi czy chorobami przewlekłymi, rzadziej z pacjentami urazowymi. Dlatego wiedzy ze szkoleń z TCCC [Tactical Combat Casualty Care] w pracy w ZRM [zespoły ratownictwa medycznego] nie wykorzystuję na co dzień, ale wiem, że może być przydatna, np. w ratownictwie górskim”, wyjaśnia ratownik. Górka przyznaje, że w czasie akcji ratunkowych medycy czerpali z rozwiązań znanych w armii. „W pracy zdarzyło mi się już parę razy stosować stazę czy używać opatrunków hemostatycznych hamujących krwawienie”, dodaje. Jako ciekawostkę podaje również, że ratownicy TOPR-u działają w kamizelkach medycznych, które wzorowane są na wojskowych. Chodzi o to, by podstawowy sprzęt zawsze mieć przy sobie.

W sierpniową akcję ratunkową oprócz etatowych pracowników TOPR-u i innych służb włączyli się także turyści. Robert Szulc z Łodzi (absolwent szkolenia z medycyny taktycznej) zgłosił się do pomocy w zakopiańskim szpitalu, gdzie z gór przywożono rannych. Z kolei szeregowy wojsk obrony terytorialnej (nie chciał ujawnić nazwiska) opiekował się rannymi w schronisku na Hali Kondratowej. Selekcjonował ich i wysyłał najciężej poszkodowanych do doliny. Potem ruszył w stronę szczytu, by tam pomagać kolejnym potrzebującym.

Wojskowi lekarze i ratownicy dostrzegają w akcji ratunkowej pod Giewontem elementy medycyny taktycznej. „TOPR miał pacjentów z uszkodzeniami mechanicznymi, oparzeniami, były także przypadki ubytków neurologicznych – zaniki słuchu i wzroku, a w ostatniej fazie akcji wystąpiła hipotermia. Z podobnymi problemami borykaliśmy się na misji, zdarzało się, że musieliśmy radzić sobie z wieloma ciężko rannymi, by jak najszybciej zaopatrzyć ich obrażenia i ewakuować w bezpieczne miejsce”, opisuje medyk z wojsk specjalnych.

Misja… w przyszłość

Elementy medycyny taktycznej coraz częściej są wykorzystywane w ratownictwie cywilnym, przy czym warto pamiętać, że nie rozwinęlibyśmy jej na takim poziomie jak obecnie, gdyby nie operacje w Iraku i Afganistanie. „To reguła, która sprawdza się w czasie wszystkich konfliktów zbrojnych. Na wojnie medycyna »kwitnie«”, podkreśla kpt. Anita Podlasin, ratownik medyczny i instruktor z Wojskowego Centrum Kształcenia Medycznego. „Zmienił się sposób myślenia o zabezpieczeniu medycznym armii. Sanitariusza zastąpił profesjonalny ratownik medyczny”, mówi mł. chor. rez. Łukasz Sikora, były żołnierz Jednostki Wojskowej Komandosów w Lublińcu, ratownik medyczny.

Kierunek zmian w medycynie taktycznej na całym świecie wyznaczyły ponad 20 lat temu Stany Zjednoczone. To właśnie za oceanem w 1996 roku kpt. Frank Butler w piśmie naukowym „Military Medicine” opublikował wytyczne dla ratowników pola walki. Pisał m.in. o tym, jak należy opiekować się poszkodowanym. Przyjął, że u podstaw TCCC leży zapobieganie odwracalnym przyczynom zgonów na polu walki: masywnym krwotokom, niedrożności dróg oddechowych i odmie prężnej. Te wytyczne szybko zostały przyjęte przez armię USA, a potem stały się standardem w całym NATO. Powstał także komitet TCCC, który odpowiada za rekomendacje postępowania medycznego z poszkodowanym w warunkach bojowych. „Zebrane przez Butlera zasady przećwiczono podczas kolejnych konfliktów zbrojnych. Ostatnich 20 lat to zdecydowanie czas dla medyków”, podkreśla kpt. Podlasin, która jest autorką kursów prowadzonych w WCKMed. dla ratowników. „Dzięki misjom mamy nowoczesne wyposażenie medyczne, np. indywidualne pakiety medyczne, opaski uciskowe, wyszkolonych według zasad TCCC medyków. W końcu ratownicy przestali się uczyć o unieruchomieniu złamań czy resuscytacji, a zaczęli zapobiegać zgonom”, opisuje ratownik i dodaje: „W świadomości żołnierzy utrwaliło się też, jakie znaczenie na polu walki mają samopomoc czy pomoc rannemu koledze. Zrozumieli, że to oni muszą się wykazać, by medyk zdążył spotkać się ze swoim pacjentem, zanim on umrze”.

Ppłk dr Adam Machowicz z pododdziału anestezjologii i intensywnej terapii Kliniki Kardiochirurgii Wojskowego Instytutu Medycznego również przyznaje, że duże zmiany w wojskowej służbie zdrowia zaszły, gdy specjaliści – chirurdzy, ortopedzi, anestezjolodzy i inny personel medyczny – zaczęli służbę w Afganistanie. „Na misji swoje umiejętności szlifowali ludzie z dużym potencjałem zawodowym, ogromną pasją i wiedzą merytoryczną. Ta garstka entuzjastów po powrocie do Polski pomału zaczęła zmieniać wojskową rzeczywistość medyczną”, ocenia anestezjolog.

Pośród nich byli m.in. ppłk rez. prof. dr hab. Waldemar Machała, na co dzień kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Centralnym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, a w czasie misji afgańskiej anestezjolog szpitala polowego w Ghazni, oraz chirurg płk dr Robert Brzozowski, dziś kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej w 5 Wojskowym Szpitalu Klinicznym z Polikliniką w Krakowie.

Dr Brzozowski w 2010 roku stworzył Zakład Medycyny Pola Walki WIM. U jego boku pracowali ludzie, którzy podobnie jak on zdobyli doświadczenia na wojnie i chcieli popularyzować zasady medycyny taktycznej w wojsku i cywilu. Prof. Machała w Afganistanie przygotowywał materiały filmowe z operacji chirurgicznych. Udokumentował leczenie każdego pacjenta, by później bez problemu znaleźć informacje na temat ran postrzałowych brzucha, klatki piersiowej, kończyn, czy odnaleźć przykłady użycia opaski uciskowej i opatrunków hemostatycznych. To – jak twierdzi – służy nauce i zdecydowanie poprawia jakość opieki nad poszkodowanym. „Amerykanie mają coś, czego możemy im zazdrościć – trauma registry system, w którym opisują każdą czynność medyczną podejmowaną w stosunku do rannego czy chorego. Ujmują to w statystykę, opisują dokładnie stan poszkodowanych i ich terapię. Dzięki temu mogą łatwo ocenić, jakie metody leczenia przynoszą efekty”, przekonuje prof. Machała. Doświadczenia lekarzy służących na misji mają się przydać wszystkim medykom, również tym niezwiązanym z wojskiem, dlatego m.in są opisywane w specjalistycznych publikacjach. „Misje zostawiły swój ślad w medycynie. Dzisiaj osoby biorące w nich udział publikują, są zapraszane na różnego rodzaju konferencje, warsztaty i sympozja naukowe. Cywilni i wojskowi medycy chcą nas słuchać, o czym świadczy frekwencja na wykładach”, zaznacza prof. Machała. Przyznaje, że zyskiem z misji jest także to, że osoby służące w operacjach wojskowych kierują dziś oddziałami i klinikami w szpitalach, mają więc realny wpływ na przeniesienie procedur i technik stosowanych w medycynie taktycznej do środowiska cywilnego. „W Centralnym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego w Łodzi są teraz urządzenia, z jakich korzystałem na misji. Stosujemy też identyczne techniki, bo medycyna taktyczna sprawdza się także w realiach cywilnych. U mnie w klinice zwyczaje i organizacja pracy zostały jeden do jednego przeniesione ze szpitala polowego w Ghazni”, mówi profesor.

Medycyna to nie tajemnica

Z czasem medycynie taktycznej zaufały różne ośrodki w Polsce: centra urazowe, szpitalne oddziały ratunkowe. „Z optymizmem patrzę na transfer wiedzy między wojskowymi i cywilnymi medykami. Wszelkie zmiany zawsze zaczynają się w głowie. Można mieć najlepszy sprzęt, ale źle go wykorzystywać.

Teraz lekarze mają wiarę w procedury taktyczne. Wiedzą, w jaki sposób kierować zespołem urazowym. Ogromną zmianę widzę też chociażby u ratowników medycznych, którzy chętnie uczestniczą w wykładach, warsztatach, a swoje pieniądze inwestują w sprzęt sprawdzony na misjach”, mówi prof. Machała.

Zalecenia TCCC jako pierwsze w środowisku cywilnym zaczęło wprowadzać Lotnicze Pogotowie Ratunkowe, w którym używano m.in. aparatów do szybkiego przetoczenia krwi, hemostatyków, opasek uciskowych i ultrasonografu. Stosowali te same co wojskowi metody zaopatrywania ran po postrzałach i postępowania w wypadku obrażeń wielonarządowych czy hipotermii. Lekarze podkreślają, że dzięki procedurom wypracowanym na polu walki dziś można uratować znaczną liczbę ludzi. „Misje pokazały, że nie wystarczy szkolić lekarzy. Trzeba zacząć od ratowników, czyli tych, którzy odpowiadają bezpośrednio za pomoc poszkodowanemu w miejscu zdarzenia i w drodze do szpitala. To oni muszą odpowiednio zaopatrzyć pacjenta, bo inaczej ja w szpitalu nie będę mógł pomóc”, przyznaje dr Machowicz. Anestezjolog był następcą dr. Brzozowskiego i kierował Odziałem Medycyny Pola Walki i Symulacji Medycznej w WIM. Przykładem tego, jak wielkie znaczenie ma pomoc medyczna w miejscu zdarzenia, jest według niego niedawny wypadek, w którym motocyklista stracił nogę. „Było wielu gapiów, tylko jeden człowiek wiedział, co zrobić. Podbiegł do rannego, zdjął pasek od spodni i z całej siły zacisnął powyżej miejsca amputacji. Zapewne uratował mu życie, bo poszkodowany by się wykrwawił, zanim przyjechałaby karetka”, opowiada ppłk Machowicz.

Kpt. Anita Podlasin wskazuje natomiast, że rekomendacje do działania zgodnie z założeniami medycyny taktycznej dają już cywilne organizacje i towarzystwa medyczne. „Tak jest choćby w przypadku organizacji ITLS (International Trauma Life Support), zajmującej się zapobieganiem śmierci i inwalidztwu spowodowanymi urazami, i Europejskiej Rady Resuscytacji. Mówią one, że w przypadku masowego krwawienia trzeba nałożyć stazę, a gdy dojdzie do zatrzymania krążenia w wyniku urazu, to trzeba odbarczyć odmę. To sukces, który można przypisać misjom”, argumentuje kpt. Anita Podlasin i dodaje: „Cieszy mnie to, że publikacje w renomowanych pismach medycznych dotyczące zastosowania medycyny taktycznej zaczynają docierać do świata cywilnego”.

Medycy zgodnie przyznają, że na operacjach wojskowych najbardziej zyskały chirurgia, ortopedia i pozostałe dziedziny związane z zabiegami, takie jak anestezjologia, oraz ratownictwo medyczne. „Praktykuję w pogotowiu ratunkowym oraz na SOR-ze i patrzę na pacjenta przez pryzmat doświadczenia, które zdobyłem na misji. Jestem przekonany, że gdyby wszyscy ratownicy medyczni w Polsce byli szkoleni zgodnie z wytycznymi TCCC, to więcej ludzi można by uratować”, podkreśla Tomasz Sanak, ratownik i szkoleniowiec, uczestnik kilku misji w Afganistanie.

Daleko nam jeszcze do ideału. W wielu miejscach ratownicy medyczni nie mają dobrego sprzętu i nie biorą udziału w kursach podnoszących kwalifikacje. Dyrektorzy placówek nie inwestują w swój personel, bo najczęściej nie mają na to pieniędzy. „Ratownicy są zmęczeni, przepracowani, źle zarabiają. Ja jednak wyznaję zasadę twórcy International Trauma Life Support. Nasi pacjenci nas nie wybierają, pojawiają się na naszej drodze na skutek objawów i obrażeń. My natomiast świadomie zdecydowaliśmy się wykonywać ten zawód i powinniśmy nieustannie się uczyć i zdobywać wiedzę albo… zrezygnować”, mówi Tomasz Sanak.

Pomoc na czas

Wiedza z medycyny taktycznej może się przydać cywilnym służbom medycznym w trzech głównych dziedzinach: działaniach przedszpitalnych, zdarzeniach masowych oraz organizowaniu pracy w szpitalnych oddziałach ratunkowych czy w centrach urazowych. Mł. chor. rez. Łukasz Sikora zwraca jeszcze uwagę na to, że służby medyczne mogą mieć do czynienia z ofiarami ataków terrorystycznych. „Mieliśmy już w Polsce ataki tzw. aktywnych strzelców czy nożowników, którzy ranili przypadkowych ludzi. Poszkodowani w takich sytuacjach mają takie same rany jak żołnierze na misji. Żeby im pomóc, przeciętne umiejętności medyczne nie wystarczą. Potrzebne jest specjalistyczne szkolenie z TCCC”, mówi Sikora. I dodaje: „Jestem przekonany, że trzeba inwestować w edukację i zakup odpowiedniego sprzętu dla zespołów ratownictwa”. Za przykład podaje Stany Zjednoczone, gdzie dla profesjonalistów, a także osób bez specjalistycznego wykształcenia są prowadzone szkolenia z tamowania krwotoków. „W Polsce uczymy ludzi reanimacji, ale tamowania krwotoku już nie. A przecież rozległe krwawienie zabije poszkodowanego w kilka minut”, mówi były komandos. Amerykanie wyposażają ludzi nie tylko w wiedzę, lecz także w odpowiednie materiały. „Na lotniskach, dworcach, w centrach handlowych obok urządzeń do reanimacji jest dostępny pakiet »trauma«, czyli opaski uciskowe, opatrunki hemostatyczne, bandaże, rękawiczki”, wylicza ratownik.

Wtóruje mu Tomasz Sanak: „W szkołach można znaleźć koce gaśnicze, ale nie zestawy do tamowania krwotoków i reanimacji. A dzieci w tych placówkach prędzej ucierpią z powodu urazów niż w pożarach. W maju do szkoły podstawowej w Brześciu Kujawskim wtargnął chłopak z bronią i trzykrotnie postrzelił dziewczynkę oraz woźną”.

Na zagrożenia związane z terroryzmem zwraca uwagę dr Przemysław Guła, lekarz szpitala polowego w Ghazni, pracownik TOPR-u, uczestnik akcji ratunkowej na Giewoncie. „Terroryzm jest zjawiskiem, które konfrontuje cywilne służby medyczne z medycyną pola walki”, pisze w książce „Medyczne skutki terroryzmu”. W publikacji wyjaśnia, że poziom przygotowania do reagowania na zdarzenia terrorystyczne w danym państwie zależy od doświadczeń. Za przykład daje Izrael, gdzie lata terroru wymusiły wypracowanie systemu, który ma zastosowanie w zdarzeniach o charakterze masowym. Podobnie wyspecjalizowane struktury ratownicze funkcjonują w Wielkiej Brytanii i we Francji. „O wiele trudniej jest przekonywać o poziomie ryzyka w krajach, których nie dotknęły podobne tragiczne zdarzenia”, podkreśla autor książki. Lekarz przeanalizował doświadczenia wojskowe, które mogą być przydatne w działaniu służb medycznych w czasie terrorystycznych zamachów. Jego zdaniem zasady TCCC sprawdzą się podczas opieki przedszpitalnej, czyli na miejscu zdarzenia, gdzie liczą się właściwe zabezpieczenie rannego i szybka ewakuacja.

Dr Guła rekomenduje także odpowiednie przystosowanie szpitali i za przykład podaje polową placówkę w Ghazni, organizację stanowisk na sali przedoperacyjnej i operacyjnej, konfigurację wyposażenia medycznego, a nawet sposób koordynowania pracy specjalistów. Ponadto zwraca uwagę na zaczerpnięte z TCCC: zasadę segregacji poszkodowanych (poszukiwanie w pierwszej kolejności najciężej rannych, choć potencjalnie do uratowania), postępowanie ratunkowe dotyczące w pierwszej kolejności tamowania krwotoków, a dopiero później udrożnienie dróg oddechowych, sprawdzenie oddechu i krążenia. Dr Guła sugeruje także stosowanie staz taktycznych, opatrunków hemostatycznych w zatamowaniu krwotoku, wdrażanie płynoterapii i leczenia bólu. Pokazuje zalety chodzącego banku krwi (tzw. walking blood bank) oraz przetaczanie krwi pełnej w wypadku wydarzeń masowych (te czynności na etapie szpitalnym).

Z dr. Gułą zgadza się m.in. prof. Machała, który uważa, że urazy czy rany odniesione podczas ataków terrorystycznych przypominają obrażenia wojenne. Porównanie dotyczy obrażeń spowodowanych użyciem broni lub wybuchem. Uznaje się je za odwracalne przyczyny śmierci. „Chodzi tu o krwotoki, niedrożność dróg oddechowych oraz odmę. A to przecież bezpośrednie odwołanie do reguł stosowanych w medycynie taktycznej”, wyjaśnia profesor.

Równanie szans

Żołnierz ranny w Afganistanie ma większe szanse na przeżycie niż mieszkaniec Polski, który uległ wypadkowi drogowemu. Taka opinia krąży po medycznych forach, ale czy jest słuszna? Lekarze i ratownicy są zgodni: tak. „Oczywiście trzeba tu brać pod uwagę wiele czynników, takich jak chociażby miejsca zdarzenia, ale bardzo ważne jest to, jak zachowają się jego koledzy”, mówi „Sly”, ratownik medyczny Jednostki Wojskowej Komandosów, uczestnik prestiżowego kursu dla medyków sił specjalnych NATO Special Operations Combat Medic. „W Afganistanie mieliśmy wypracowane procedury, świetny zespół ludzi i każdy dobrze wiedział, co ma robić. Zanim pacjent trafił na stół operacyjny, był odpowiednio zabezpieczony przez medyków lub kolegów z plutonu. Nim dotarł do bazy, w gotowości był już cały personel. Tymczasem w Polsce nie jest to takie oczywiste. Na karetkę trzeba czekać od kilku do kilkunastu minut. A później… Cóż, nie każdy szpital jest tak zorganizowany jak ten w Ghazni”, mówi komandos.